Terapia schematów a psychodynamiczna: różnice w leczeniu

Dwa języki o wczesnym doświadczeniu: punkt wyjścia

Na tym podobieństwa się jednak nie kończą, bo każde z podejść inaczej porządkuje pracę: jedno buduje ją wokół wczesnych nieadaptacyjnych schematów, trybów i niezaspokojonych potrzeb emocjonalnych, drugie — wokół nieświadomych znaczeń, uczuć i powtarzających się wzorców, które ujawniają się także w relacji z terapeutą. To różnica w narzędziach, nie w intencji.

Dla osoby szukającej psychoterapii konsekwencje tej odmiennej organizacji pracy są praktyczne: inaczej wygląda rozmowa o celach, inaczej przebieg sesji i inny jest sposób, w jaki terapeuta odnosi się do tego, co pacjent wnosi z przeszłości. Poniższy materiał porządkuje te różnice w czterech osiach: rodowodu teoretycznego, struktury pracy, roli relacji terapeutycznej oraz zakresu zastosowania i dostępnych danych.

Fundamenty teoretyczne: skąd wyrastają oba nurty

Polskie Stowarzyszenie Terapii Poznawczej i Schematu opisuje terapię schematów jako podejście integracyjne, które wyrasta z terapii poznawczo-behawioralnej, ale się w niej nie zamyka. Do jej fundamentów należą również teoria przywiązania, teoria relacji z obiektem oraz elementy podejścia Gestalt. To istotne zastrzeżenie: terapia schematów nie jest „czystym" CBT-em rozszerzonym o listę przekonań, lecz konstrukcją, która świadomie czerpie z tradycji psychodynamicznej i humanistycznej. Z tego powodu nie sposób przedstawić jej jako nurtu całkowicie odrębnego od podejść psychodynamicznych — te wpływy są wprost wpisane w jej definicję.

Psychoterapia psychodynamiczna jest rodziną podejść, nie jednolitym modelem. Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne (APA) wymienia wśród jej wariantów teorie oparte na konflikcie, podejścia interpersonalne i relacyjne oraz teorie zakorzenione w teorii przywiązania. Wspólny mianownik pozostaje stały: praca z nieświadomymi myślami, wcześniejszymi doświadczeniami i tym, co rozgrywa się między pacjentem a terapeutą, aby lepiej rozumieć obecne trudności i wzorce funkcjonowania. Różnice dotyczą tego, co w obrębie tego mianownika uznaje się za centralne — konflikt wewnętrzny, relacyjne wzorce czy jakość przywiązania.

Oba podejścia zakładają, że przeszłość nie jest zamkniętym rozdziałem — różnią się natomiast językiem, w jakim o niej rozmawiają.

W praktyce oznacza to, że osoba szukająca terapii trafia nie na dwa przeciwstawne obozy, lecz na dwie różne tradycje kliniczne, które mniej lub bardziej się zazębiają. Terapeuta schematów może swobodnie korzystać z pojęć przywiązania, terapeuta psychodynamiczny może posługiwać się ramami poznawczymi. To, co odróżnia szkoły, to nie tyle zakaz pewnych pojęć, ile hierarchia: co jest uznawane za podstawowy materiał kliniczny i co jest traktowane jako wytwór tego materiału.

Pojęcia, domeny i tryby: jak każde podejście porządkuje pracę

Międzynarodowe Towarzystwo Terapii Schematu wskazuje cztery główne pojęcia modelu: wczesne nieadaptacyjne schematy, domeny schematów, style radzenia sobie oraz tryby schematów. Schemat rozumiany jest tu jako głęboki, utrwalony wzorzec obejmujący wspomnienia, emocje, myśli i doznania cielesne, ukształtowany najczęściej we wczesnym dzieciństwie i powtarzający się w kolejnych relacjach. Domeny grupują te schematy w szersze obszary tematyczne, takie jak obszar odrzucenia czy nadmiernej kontroli. Style radzenia sobie opisują, w jaki sposób osoba unika, poddaje się lub przeciwstawia schematowi. Tryby natomiast — definiowane przez Polskie Stowarzyszenie Terapii Poznawczej i Schematu jako wewnętrzne stany uruchamiane, gdy aktywują się schematy — opisują aktualny stan emocjonalno-poznawczo-behawioralny pacjenta. To pojęcie różni terapię schematów od wielu starszych modeli poznawczych: nie pracuje się wyłącznie nad treścią przekonań, lecz nad aktualnym stanem, w jakim pacjent wchodzi w relację.

Psychoterapia psychodynamiczna posługuje się innym słownikiem. Centralną kategorią są tu nieświadome znaczenia i uczucia, które ujawniają się w postaci powtarzających się wzorców — w życiu pacjenta i w tym, co psychoanalitycy nazywają przeniesieniem, czyli projekcją wcześniejszych relacji na postać terapeuty. APA wprost wskazuje relację terapeutyczną jako narzędzie rozumienia obecnych trudności. Nie istnieje tu jeden katalog „trybów" porównywalny z tym ze schematów; struktura pracy wynika raczej z rozumienia pacjenta i z wybranej odmiany podejścia — konfliktu, relacyjnego, przywiązaniowego.

Tabela nie jest rankingiem. Pokazuje jedynie, że oba podejścia patrzą na ten sam materiał kliniczny — wczesne doświadczenie i aktualne trudności — przez inne pojęcia porządkujące. Dla pacjenta oznacza to konkretny kontrakt terapeutyczny: w schematach często usłyszy pytania o konkretne schematy i tryby, w nurcie psychodynamicznym — o uczucia wobec terapeuty i powtarzające się wzorce w relacjach.

Relacja terapeutyczna: ograniczone rodzicielstwo i przeniesienie

Relacja z terapeutą jest w obu podejściach materiałem klinicznym, ale pełni w nich inną funkcję. W terapii schematów jednym z wyróżnianych elementów pracy jest ograniczone powtórne rodzicielstwo — prowadzone w granicach relacji terapeutycznej i wyraźnie wyodrębnione jako element techniczny podejścia, nie jako nieformalna postawa terapeuty. Chodzi o to, by w bezpiecznych ramach gabinetu zaspokoić niektóre z podstawowych potrzeb emocjonalnych, których nie udało się zaspokoić we wczesnym dzieciństwie, a jednocześnie nie obciążać relacji terapeutycznej ponad miarę. Międzynarodowe Towarzystwo Terapii Schematu wskazuje, że celem podejścia jest wspieranie zaspokajania tych potrzeb, nie zastępowanie codziennych relacji pacjenta.

W nurcie psychodynamicznym relacja terapeutyczna jest przede wszystkim źródłem informacji o pacjencie. To, jak pacjent reaguje na terapeutę, jakie uczucia w nim budzi, jak się w jego obecności zachowuje, traktowane jest jako manifestacja wzorców ukształtowanych wcześniej. Terapeuta pracuje z przeniesieniem i przeciwprzeniesieniem, starając się rozumieć, co w obecnej relacji powtarza się z przeszłości. Nie chodzi przy tym o jedną technikę, lecz o sposób rozumienia tego, co dzieje się w gabinecie — w różnych wariantach podejścia psychodynamicznego akcentuje się przy tym inny aspekt: konflikt, relację czy wzorzec przywiązania.

Relacja terapeutyczna to w obu nurtach narzędzie poznawcze — różnica polega na tym, czy służy głównie naprawie potrzeb, czy rozumieniu wzorców.

W praktyce oznacza to odmienną dynamikę sesji. Terapeuta schematów może świadomie reagować na tryb pacjenta — np. na tryb poddania się lub tryb wymagającego rodzica — i modyfikować swoją odpowiedź, tak by zaspokoić konkretną potrzebę emocjonalną, której ten tryb broni. Terapeuta psychodynamiczny częściej pyta o to, co ta reakcja terapeuty w pacjencie uruchomiła i do jakiego wcześniejszego wzorca się odnosi. Żadne z tych podejść nie wyklucza drugiego: terapeuta schematów może pytać o znaczenie reakcji, a terapeuta psychodynamiczny może zwracać uwagę na niezaspokojone potrzeby. Różnica polega na tym, co jest pierwszoplanowe.

Techniki, zakres zastosowania i dane z badań

Terapia schematów posługuje się technikami poznawczymi i doświadczeniowymi. Do pierwszych należą praca z przekonaniami, dialogi i przepisywanie schematów; do drugich — techniki oparte na wyobraźni, pracy z ciałem i emocjami, a także elementy pracy z trybami w formie scen i odgrywania ról. APA definiuje podejście psychodynamiczne inaczej: opisuje je jako pracę skoncentrowaną na nieświadomych procesach i relacji terapeutycznej, bez jednego, ustandaryzowanego zestawu technik — technika wynika z rozumienia pacjenta i z wybranej odmiany podejścia.

Zakres zastosowania obu nurtów częściowo się pokrywa. Oba wykorzystywane są między innymi w pracy z zaburzeniami osobowości, zaburzeniami nastroju i trudnościami w relacjach. To właśnie w obszarze zaburzeń osobowości dostępne dane są najgęstsze. Przegląd systematyczny terapii schematów opublikowany w 2017 r. uwzględnił 12 badań spełniających kryteria włączenia; w 11 z nich odnotowano zmianę schematów i objawów. Autorzy przeglądu wskazali jednak na ograniczoną liczbę dostępnych badań oraz skąpe rygorystyczne dowody dla zastosowań innych niż zaburzenia osobowości. Innymi słowy: pozytywne wyniki istnieją, ale ich baza nie jest jeszcze szeroka.

Osobny punkt stanowi porównanie obu podejść w jednym badaniu. W opisanym randomizowanym badaniu porównano terapię schematów z psychoterapią skoncentrowaną na przeniesieniu (TFP) — psychodynamicznym podejściem stosowanym u osób z zaburzeniem osobowości borderline. W badaniu uczestniczyło 86 osób i odnotowano istotne zmniejszenie nasilenia objawów. Wynik ten dotyczy konkretnego porównania i konkretnej populacji: nie można go przenosić na wszystkie odmiany psychoterapii psychodynamicznej ani na inne diagnozy. Nie oznacza on też, że jedno podejście jest ogólnie skuteczniejsze od drugiego — zebrane źródła tego nie uzasadniają.

Kilka granic tych danych warto zapisać wprost:

• Nie ustalono na podstawie znalezionych źródeł uniwersalnej liczby sesji ani typowego czasu trwania terapii schematów; nie należy podawać jednej wartości jako obowiązującej dla wszystkich pacjentów.
• Nie znaleziono bezpośredniego porównania terapii schematów ze wszystkimi odmianami psychoterapii psychodynamicznej. Znalezione porównanie dotyczyło konkretnego podejścia psychodynamicznego — psychoterapii skoncentrowanej na przeniesieniu.
• Materiały źródłowe nie pozwalają ustalić, czy opisane różnice w pracy terapeutycznej odnoszą się jednakowo do dzieci, młodzieży i dorosłych.
• Nie ustalono, że jedno podejście jest ogólnie skuteczniejsze od drugiego dla wszystkich problemów, grup wiekowych i pacjentów.

To zastrzeżenia, które powtarzają się w literaturze przedmiotu i które warto mieć na uwadze, porównując oba nurty.

Jak podejść do wyboru — i czego nie oczekiwać od porównania

Wybór nurtu terapeutycznego zwykle nie zaczyna się od tabelki, lecz od pytania, jak pacjent chce pracować i co rozumie pod pojęciem zmiany. Jeśli dla kogoś centralne jest nazwanie powtarzających się schematów, praca z konkretnymi stanami wewnętrznymi i świadoma modyfikacja stylów radzenia sobie, model terapii schematów oferuje tu ustrukturyzowany język. Jeśli ważniejsze jest rozumienie nieświadomych wzorców, swobodna eksploracja uczuć w relacji z terapeutą i dłuższa praca nad przeniesieniem, tradycja psychodynamiczna — w wybranym wariancie — może być trafniejsza. To nie są jedyne kryteria, ale ramy, w których porównanie zaczyna mieć sens.

Ostrożności wymaga natomiast samo porównanie. Nie istnieje jedno badanie, które rozstrzygałoby, że dla wszystkich pacjentów i dla wszystkich problemów jedno podejście jest lepsze od drugiego. Nie istnieje też jedna obowiązująca długość terapii w żadnym z nurtów. W psychoterapii psychodynamicznej długość pracy bywa zarówno krótka, jak i wieloletnia, zależnie od wariantu i celu. W terapii schematów formalna liczba sesji nie jest zdefiniowana w sposób uniwersalny. Oznacza to, że decyzja o wyborze nurtu jest decyzją kliniczną i relacyjną — podejmowaną zwykle wspólnie z terapeutą po wstępnej konsultacji, nie na podstawie samego opisu szkół.

W praktyce pomocne bywa też zderzenie własnej odpowiedzi na kilka konkretnych pytań: czy woli Pan/Pani pracować z nazwanymi schematami i trybami, czy z wolniejszą eksploracją uczuć; czy ważniejsza jest poczuta struktury sesji, czy bardziej otwarta rozmowa; czy centralne jest doświadczenie niezaspokojonych potrzeb emocjonalnych, czy rozumienie powtarzających się wzorców relacyjnych. Odpowiedzi na te pytania nie rozstrzygają o wyborze, ale pozwalają go zawęzić i lepiej przygotować się do rozmowy z terapeutą.